Полиурия как осложнение операций с искусственным кровообращением по поводу пороков сердцаНесахарный диабет
Операции с искусственным кровообращением часто сопровождаются тяжелыми осложнениями в жизненно важных органах и системах человеческого организма.
Нередко в ранний послеоперационный период возникают расстройства водно-солевого обмена. Большинство исследователей при этом наблюдали гипокалиемию, ги-пернатриемию, гипергидратацию.
Кроме этого, мы обратили внимание на одно довольно частое осложнение, недостаточно освещенное в литературе,- полиурию. Так, на 676 операций по поводу пороков сердца, выполненных в Киевском НИИ туберкулеза, пульмонологии и грудной хирургии им. акад. Ф. Г. Яновского в 1969- 1971 гг., полиурия наблюдалась у 44 больных, то есть у 6,5 % обследованных.
Изучение клиники, патогенеза и терапии этого осложнения при операциях с аппаратом искусственного кровообращения актуально и интересно.
Полиурия возникала уже во время искусственного кровообращения или сразу после операции и длилась от нескольких часов до нескольких суток. Сюда мы относили только случаи, при которых за 1 ч выделялось не менее 5 мл мочи на 1 кг массы тела больного, то есть больше 5 л в сутки у пациентов средней массы. Моча, как правило, выделялась частыми каплями на протяжении многих часов, часовой диурез колебался от 300 до 1200 мл.
Для выяснения причин развития этого осложнения у всех больных исследовали показатели гемодинамики, газообмена, кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Особое внимание уделяли степени гемодилюции, определению сахара в крови и адекватности экстракорпорального кровообращения. Учитывали также дозы принятых диуретиков, количество и состав растворов, которые переливались.
Так как причинами полиурии могли быть нарушения центральной регуляции водно-электролитного равновесия, этим пациентам проводили неврологическое обследование.
Полиурия чаще всего наблюдалась у больных триадой (17 %) и тетрадой Фалло (11 %), реже при дефектах межпредсердных (9 %) и межжелудочковых (6 %) перегородок и только в отдельных наблюдениях при других пороках. Однако связать эти данные только с диагнозом не удается, так как при более глубоком анализе материала установлено, что частота полиурии в значительной мере зависит от степени гемодилюции, и при тетраде Фалло она возникала чаще, поскольку у этих больных гемодилгоция была более значительной. Если при высоком исходном гемоглобине у больных тетрадой Фалло (выше 160 г/л) применялась гемодилюция, полиурия наблюдалась у 13 % больных, а при более низком - у 4 %.
Однако гемодилюция может объяснить причину полиурии только при пороках Фалло; при дефектах перегородок, где исходный гемоглобин был низким, разведение не применялось и, по-видимому, причины ее были-другие.
Определенное влияние на частоту полиурии оказывала адекватность искусственного кровообращения. У больных с выраженным метаболическим ацидозом она наблюдалась в 4 раза чаще, чем без него. Однако усиление диуреза при ацидозах может быть связано с применением ощелачива-ющих растворов (гидрокарбонат и лактат натрия, трисаминол), обладающих некоторым диуретическим воздействием.
Одной из возможных причин полиурии у ряда пациентов (26) было применение больших доз диуретиков: маннитола, диафиллина. Маннитол применялся по 500 мг/кг массы тела, а диафиллин - свыше 10 мг/кг. Кроме того, у части больных использовали оба препарата - маннитол для заполнения аппарата искусственного кровообращения, а диафиллин вводили во время и после перфузии для лечения предсердно-желудочковой блокады, резко выраженной гипоксии миокарда и других осложнений. Особенностью медикаментозной полиурии является непродолжительность ее, а также отсутствие признаков поражения центральной нервной системы.
У 4 пациентов причиной высокого диуреза было наличие выраженной гипергликемии (свыше 15 ммоль/л), возникшей в результате переливания больших доз глюкозы. В этих случаях полиурия прекращалась после введения инсулина.
Особый интерес представляет группа больных (14 человек), у которых основной причиной выраженной полиурии было поражение центральной нервной системы. У 12 из них полиурия сочеталась с гипергликемией и, по-видимому, была связана с поражением гипофиза и гипоталамуса. Гипергликемия в этих случаях, в отличие от медикаментозной, характеризовалась особой инсулинорезистентностью. В ряде наблюдений применение 40 ЕД и более инсулина не уменьшали уровня сахара в крови.
Поражение головного мозга чаще всего было вызвано воздушной эмболией или отеком мозга (9), эмболией кальцинатами (2) или активацией старого очага (3). Поражения центральной нервной системы во всех этих случаях были выраженными. Больные после операции находились в сопорозно-коматозном состоянии продолжительностью от 1 сут до 2 нед. Сухожильные и защитные рефлексы резко угнетены, отмечались подергивания отдельных мышечных групп. В большинстве случаев по клиническому признаку было больше данных за поражение ствола, и промежуточного мозга.
Из 14 больных с органическими поражениями центральной нервной системы, сопровождающихся полиурией, умерло 7. Остальные 7 выписаны из клиники после длительного лечения, остаточные явления поражения большого мозга у них сохранились.
У 1 больного с полиурией сопорознокоматозное состояние продолжалось 2 нед. Наиболее характерным клиническим проявлением вначале был судорожный синдром, к которому позже присоединился гемиплегический. После применения триметина, адиуретина упомянутые синдромы исчезли, больного выписали домой с остаточными явлениями нарушений мозгового кровообращения в виде левостороннего гемипареза.
В ряде наблюдений адиурекрин и адиуретин были неэффективны, и уменьшить диурез удавалось, только значительно снизив артериальное давление нейроплегическими препаратами, гаиглиоблокаторами.
В качестве примеров приводим несколько наблюдений.
В данном случае основной причиной полиурии была активация старого очага в гипофизе под влиянием метаболического ацидоза. Наличие патологического процесса в центральной нервной системе и глубина метаболических нарушений привели к летальному исходу.
Указанные нарушения были вызваны эмболией мозговых сосудов.
Анализируя эти и другие подобные случаи, мы пришли к выводу, что полиурия является нередким осложнением операций с искусственным кровообращением. Причины их многообразны. Условно их можно разделить на 2 группы.
В одних случаях полиурия возникает вследствие применения больших доз диуретиков, иногда при значительной гемодилюции, в других - как результат поражения центральной нервной системы.
У больных первой группы полиурия легко поддавалась коррекции, у второй - была стойкой, не поддающейся лечению, сопровождалась инсулинорезистентной гипергликемией. Следует все же помнить, что даже при отсутствии признаков поражгния центральной нервной системы большой диурез может быть причиной тяжелых осложнений (чрезмерной гиперволемии, дегидратации, сгущения крови и тромбоза сосудов, гипокалиемии и сердечной слабости), если не будет проводиться своевременная коррекция водно-электролитного баланса.
Гистологическими исследованиями в последние десятилетия доказана морфологическая связь между гипоталамусом и гипофизом. Гипоталамические нервные клэтки продуцируют секрет, который по гипоталамо-гипофизарному пути направляется к железам внутренней секреции (А. Л. Поленов, 1968). Общепризнано, что гипоталамус с гипофизом, сосцевидное тело и супраоптическос, паравентрикуляриое парамедиалыюе безымянное ядро являются центрами регуляции водно-электролитного и других видов обмена, температуры и кровоснабжаются в 13 раз лучше, чем кора большого мозга.
Приведенные данные могут в некоторой степени объяснить, почему при нарушениях кровообращения в этой системе появляются расстройства, приводящие к таким глубоким метаболическим и электролитным нарушениям.
Лечение полиурии, связанной с органическим поражением головного мозга, представляет значительные трудности. Оно должно быть направлено, прежде всего на лечение основного осложнения - тромбоза, эмболии, отека мозга.
В симптоматической терапии определенную помощь может оказать применение адиурекрина, адиуретина, управляемой гипотензии и гипотермии, поддержание водно-электролитного равновгеия. Для восполнения потерь жидкости лучше применять белки (альбумин, протеин, сухую или нативную плазму), кровезаменители с высокой молекулярной массой (типа полиглюкина), удерживающие жидкость в течение ТО-12 ч. Необходимо исключить вливание глюкозы, низкомолекулярных заменителей, которые усиливают диурез. Особое внимание следует уделять постоянному контролю за восполнением калия, так как при полиурии организм тзряет большие количества калия, что может привести к тяжелым нарушениям сердечной деятельности.
Следовательно, данные о нарушениях по типу полиурии при операциях по поводу пороков сердца могут иметь определенное прикладное значение в терапии этих нарушений.

Несахарный диабет является относительно редким эндокринным заболеванием Распространенность несахарного диабета перейдите на сайт!шаблоны для dleскачать фильмы

Автор новостиadminТеги новости
Новость опубликована 20-10-2011, 12:37, её прочитали 4999 раз.
Похожие публикации: