Этиология и патогенезНесахарный диабет
В связи с успешным развитием медицины по-новому рассматриваются этиология и патогенез несахарного диабета. От примитивной констатации факта существования несахарного мочеизнурения эндокринологи приблизились вплотную к непосредственному исследованию патофизиологических и биохимических механизмов развития этого заболевания.
Возникновение несахарного диабета связывается с повреждением ядерных образований гипоталамуса, супраоптико-гипофизарного пути и задней доли гипофиза, с недостаточностью вазопрессина. Клинически несахарный диабет проявляется лишь при повреждении более 800 нейросекретирующих образований ткани суираоитико-гипофизарной системы. При этом необходимым условием возникновения перманентной полиурии и полидипсии является сохранение минимума функциональной активности передней доли. В противном случае симптомы несахарного диабета маскируются недостаточностью функции аденогипофиза, так как аитидиуретическому действию задней доли противостоят тропные влияния передней доли на другие инкреторные железы, участвующие в процессах обмена воды в организме.
У здорового человека величина диуреза зависит главным образом от уровня секреции вазопрессина и минерало-кортикоидов.
Образование и выделение вазопрессина регулируются изменениями осмотического давления, соотношения воды, натрия и объема циркулирующей крови. У здоровых лиц наивысшая концентрация вазопрессина в крови наблюдается при водном голодании, наименьшая - при нагрузке водой.
При уменьшении объема крови возникает раздражение объемного центра в гипоталамусе, что вызывает активизацию секреции альдостерона, а далее усиливается реабсорбция натрия в дистальной части канальца нефрона. На изменение концентрации солей в крови реагируют осморецепторы в концевых ответвлениях внутренних сонных артерий, снабжающих кровью супраоптические и паравентрикулярные ядра. Раздражение глиозных клеток этих ядер ведет к усилению или торможению секреции вазопрессина. При нормальном осмотическом давлении плазмы (290 моем) выделение вазопрессина оказывается достаточным для поддержания диуреза в физиологических границах. Быстрое повышение осмотического давления на 1,8-2,0 % вызывает активизацию осморецепторов, увеличение секреции вазопрессина, усиление реабсорбции воды и задержку ее в тканях.
Увеличение объема воды тормозит секрецию альдостерона и способствует выведению натрия, вследствие чего снижается осмотическое давление крови и рефлекторно уменьшается выделение вазопрессина, что сказывается на усилении диуреза.
Центральная нервная система играет важную роль в регуляции секреции альдостерона. Установлено, что декапитация, децеребрация, а также повреждение ретикулярной формации снижают секрецию альдостерона, этого важного регулятора водно-солевого обмена.
Введение экстрактов нейрогипофиза с экстрактами гипоталамуса повышает секрецию альдостерона.
Изучение взаимоотношений вазопрессина и альдостерона имеет практическое и теоретическое значение. Так, известно, что при гиперальдостеронизме (первичном или вторичном) отмечается ретенция калия с тенденцией к гиперкалиемии и уменьшению реабсорбции натрия.
В условиях потери калия организмом возникает экстра-целлюлярный алкалоз и интрацеллюлярный ацидоз. В почечных клетках ионные изменения, в отличие от других клеток организма, выражены особенно значительно, так как клетки почечных канальцев осуществляют обмен ионов не только с межклеточной жидкостью, но и с канальцевой мочой.
Изменение функции клеток почек приводит к нарушениям концентрационной способности почек и развитию полиурии с гипо- и изостенурией. Полиурия влечет за собой развитие полидипсии, которые не корригируются применением препаратов вазопрессина.
Нервные раздражители также могут активизировать образование вазопрессина ядрами гипоталамуса. Перемена положения тела человека из горизонтального в вертикальное оказывается достаточным для изменения (повышения) уровня секреции вазопрессина.
Вырабатываясь в ядрах гипоталамуса, вазопрессин спускается по нервным путям в заднюю долю гипофиза, где и сохраняется в виде запаса.
В аспекте изучения влияния надпочечников на состояние водно-солевого обмена представляют интерес данные Ф. М. Эгарт (1980), изучавшего влияние кортизона на жажду, полиурию и водно-солевой обмен у гипофизэктомированных больных. Полиурии и полидипсии в этих случаях не наблюдалось, так как отсутствие задней доли корригировалось недостаточностью передней доли и снижением функциональной активности надпочечников. Введение кортизона усиливало жажду и полиурию. После отмены препарата эти симптомы исчезали.
Полагают, что в физиологических условиях вазопрессин и кортизон играют роль антагонистов по отношению к водно-солевому обмену. При снижении активности задней доли гипофиза кортизон оказывает полиурическое действие, способствуя уменьшению реабсорбции воды почечными канальцами, перемещению воды и калия из клеток во внеклеточное пространство и увеличению уровня натрия в плазме. Развивающейся клеточной дегидратацией объясняется чувство жажды при введении кортизона. По данным, избыток вводимого извне кортизона может вызвать поражение гипоталамуса и, следовательно, центров, регулирующих чувство жажды. Полидипсия в подобных случаях возникает при интактной задней доли гипофиза.
Определенную роль в регуляции водно-солевого обмена играет и щитовидная железа.
Установлено, что у здоровых животных тиреоидэктомия не отражается на диурезе, а насыщение тиреоидными гормонами вызывает лишь небольшое усиление мочеотделения. Иные соотношения отмечены при несахарном диабете. Наложение серебряного зажима на ножку гипофиза вызывает увеличение диуреза с 500-800 мл до 3000-6000 мл. Последующая тиреоидэктомия снижает диурез до 50-200 мл. На этом уровне водный баланс оставался неизменным, но при кормлении высушенной щитовидной железой снова появлялись признаки несахарного мочеизнурения. Они исчезали, когда животным прекращали давать препарат высушенной щитовидной железы.
По данным А. М. Вейна (1980), мобилизация эндогенного вазопрессина сопровождается снижением функциональной активности щитовидной железы, а при задержке в выделении вазопрессина активизируется тиреоидная функция.
Таким образом, имеется определенная связь между антидиуретической функцией задней доли гипофиза и состоянием щитовидной железы, более отчетливо проявляющаяся в условиях патологии.
Развитие несахарного диабета может быть не только результатом недостаточности антидиуретической функции вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы и нарушения процессов нейросекреции гипоталамических ядер. Усиленная инактивация вазопрессина на периферии (печень, почки) также может привести к возникновению симптомов этого заболевания. Кроме того, в патогенезе отдельных форм несахарного мочеизнурения большое значение имеет снижение чувствительности канальцевого эпителия почек к вазопрессину.
Этиологические факторы несахарного диабета весьма многообразны. Представляет интерес сопоставление наших данных с наблюдениями других авторов об этиологических факторах, предшествующих развитию заболевания, и процессах, лежащих в его основе.
Как видно из таблицы, частота наблюдений с неустановленной причиной заболевания различна, что, по-видимому, связано с особенностями клинического обследования и индивидуальной трактовкой отдельных случаев. Между тем по данным аутопсии во всех случаях заболевания обнаружен органический центральный процесс.
В 23 наших наблюдениях установить возможную причину заболевания не удалось. Следует думать, что в части из них был далеко не полностью выяснен анамнез.
Сложность диагностики часто усугубляется отсутствием клинических признаков сопутствующей неврологической и эндокринной патологии. В анамнезе у 5 больных этой группы были указания на перенесенные травмы черепа, хотя непосредственно несахарному диабету как будто ничего не предшествовало, и в неврологическом статусе патологических изменений не отмечалось.
У 9 больных жажда возникла в раннем детстве, даже в грудном возрасте, сопровождаясь, как обычно в таких случаях, ночным недержанием мочи. В этих наблюдениях имелись данные о неблагоприятно протекавшей беременности у матери. Не исключено, что во всех указанных случаях имели место нарушения секреторного процесса в гипоталамических ядерных образованиях, связанных с травматическими или воспалительными изменениями мозга. Однако отсутствие признаков поражения мозга не давало формальных оснований для соответствующего диагноза энцефалита и посттравматического синдрома.
Таким образом, можно думать, что среди случаев с невыясненной этиологией были различные патогенетические формы заболевания, установить которые нам клинически не удалось.
К группе больных с воспалительными, дегенеративными и сосудистыми процессами в центральной нервной системе были отнесены и случаи с патологией антенатального периода. У этих больных наряду с недостаточностью диуретической функции отмечены и другие признаки неполноценности гипоталамо-гипофизарного звена, а в нейроэндокринном статусе определялись изменения, характерные для внутриутробной патологии. В эту же группу были включены случаи тяжелых, по-видимому, клещевых и токсических энцефалитов, арахноэнцефалитов вследствие перенесенного хронического негнойного отита.
Известны случаи заболевания в связи с опухолевым процессом в области промежуточного мозга, при этом несахарный диабет редко возникает при иптраселлярной локализации процесса и чаще наблюдается при супраселлярно расположенных опухолях.
По своему строению опухоли могут быть различными, но преимущественное значение имеют краниофарингиомы. Метастатические поражения наиболее часто наблюдаются при раке молочной железы и раке бронхов.
По нашим данным, у 17 больных развитие заболевания было обусловлено первичной или метастатической опухолью области III желудочка: краниофарингиомой- у 9, аденомой гипофиза - у 7 (в том числе у 4 больных акромегалией), метастатической опухолью в связи с карциномой молочной железы - у I.
Высказано предположение о сифилитической природе несахарного диабета. Сифилис как этиологический фактор неоднократно отмечался многими авторами.
В настоящее время установлено, что специфическое сифилитическое поражение гипоталамо-гипофизарного отдела нервной системы ведет к снижению секреции вазопрессина, а в реализации этой недостаточности имеет значение функциональное состояние печени.
Описаны случаи несахарного диабета вследствие сифилитической гуммы на дне IV желудочка. Несахарное мочеизнурение может, таким образом, развиться и в третичный период сифилиса.
Течение несахарного диабета при сифилисе не отличается от такового при мочеизнурении другой этиологии, но неврологический статус может быть различным в зависимости от стадии сифилиса. В некоторых случаях несахарный диабет выступает как продромальный симптомокомплекс сифилиса центральной нервной системы.
Наблюдаемые нами 4 больных имели положительные реакции Вассермана и Заксавитебского без четких клинических проявлений сифилиса.
Относительно редко встречается несахарный диабет туберкулезной этиологии, хотя в последние годы отмечено некоторое учащение подобных случаев у больных, перенесших гематогенно диссеминированную форму туберкулеза либо туберкулезный менингит.
Среди других факторов, предшествующих несахарному диабету, бруцеллезу принадлежит весьма скромное место, однако мы останавливаемся на этом варианте заболевания, поскольку количество людей, контактирующих с пораженным бруцеллезом скотом, велико.
В доступной литературе имеется несколько работ о бруцеллезной этиологии несахарного диабета, в том числе две отечественные.
Встречается бруцеллез у людей, соприкасающихся с животными, причем не только с сельскохозяйственными (крупный рогатый скот, козы, овцы, верблюды), но и с кошками, собаками, некоторыми грызунами.
Специфическая клиника, данные бактериологического исследования крови (гемокультура), серологических исследований (реакции Райта, Хедельсона - Кайтмазовой), внутрикожной аллергической пробы с бруцеллином (реакция Бюрне) являются неоспоримыми признаками бруцеллеза. При возникновении на таком фоне симптоматики несахарного диабета его происхождение очевидно.
Успешная терапия бруцеллеза в некоторых случаях бывает эффективной и для лечения несахарного диабета, Так, С. С. Тенета (1938) наблюдал динамику проявлений несахарного мочеизнурения у больного в зависимости от течения бруцеллеза: на высоте болезни симптоматика несахарного диабета была особенно выраженной, а при достижении компенсации инфекционного процесса постепенно регрессировали и нарушения водно-солевого обмена.
Из данных литературы известно о 3 случаях несахарного мочеизнурения при малярии. Водно-солевой обмен нарушался в острый период малярии.
Лечение больных хинином привело к компенсации несахарного диабета.
Под нашим наблюдением находилось 2 больных, у которых несахарное мочеизнурение возникло вскоре после перенесенной малярии, но патогенетическое лечение последней оказалось неэффективным в отношении несахарного диабета. На протяжении многих последующих лет симптомокомплекс несахарного мочеизнурения оставался стабильным, не имея тенденции к ослаблению, хотя приступы малярии больше не повторялись.
На основании такого небольшого числа клинических наблюдений трудно судить, действительно ли имел значение малярийный процесс в развитии несахарного диабета или наблюдаемые случаи - редкое сочетание двух заболеваний и не следует при этом искать причинно-следственных связей.
Причиной несахарного диабета могут быть и другие инфекции: сыпной, брюшной и возвратный тифы, коклюш, скарлатина, пневмония, ревматизм (9 случаев, по нашим данным).
В. Д. Шервинский в 1892 г. впервые указал на этиологическую роль гриппа. Развитие несахарного диабета как осложнения гриппозной инфекции было отмечено В. Р. Клячко (1958).
По нашим данным, среди различных инфекций наибольшее значение имели грипп и ангина (49), другие инфекционные заболевания и септические состояния занимали в этиологии наблюдаемых случаев несахарного мочеизнурения гораздо меньшее место (ревматизм - 9, малярия - 2, скарлатина - 5, септические аборты - 4, сифилис - 4, туберкулез - 12).
В Индии и Китае описаны эпидемии несахарного диабета со сравнительно доброкачественным течением, связанные, по-видимому, с вирусной гриппозной инфекцией.
Наблюдаются случаи несахарного диабета у больных лейкозом и лимфогранулематозом, обусловленные некрозом и атрофией гипофиза, лимфоидной или миелоидной инфильтрацией его задней доли и гипоталамуса.
Описаны случаи несахарного мочеизнурения, вызванного гнойным воспалением основной пазухи с последующим поражением гипофиза и некрозом его задней доли. Синдром несахарного диабета встречается при некоторых системных заболеваниях - генерализованном ксантоматозе, болезни Христиани - Шюллера, болезни Рустицкого. В этих случаях патологоанатомически установлена характерная инфильтрация ксантоматозными скоплениями или миеломатозными клетками гипофиза и гипоталамуса.
Значительная роль в развитии несахарного диабета принадлежит черепно-мозговым травмам, при этом отмечено более благоприятное течение заболевания и возможность самопроизвольного излечения. Подобные случаи спонтанного излечения при нейротравматическом иесахарном диабете объясняются способностью разрушенных нервных волокон к регенерации и восстановлению контакта с сосудами в области срединного возвышения.
Мы наблюдали 59 больных, развитию несахарного диабета у которых предшествовали травматические повреждения центральной нервной системы - непосредственный удар по голове в височную и теменную области при падении с высоты.
Травма черепа сопровождалась в одних случаях общей контузией, длительным бессознательным состоянием, в других - протекала без потери сознания. В некоторых случаях физической травме сопутствовала также психическая травма.
При отсутствии каких-либо анамнестических данных относительно этиологии заболевания обычно говорят об идиопатических либо наследственно-семейных формах несахарного диабета.
В последние годы этот вопрос получил новое освещение. В подобных случаях предполагается неполноценность различных звеньев регуляции водно-солевого обмена.
В литературе описано значительное количество демонстративных случаев, подтверждающих связанный с полом рецессивный тип патологической наследственности, проводником которой являются женщины. В одном из таких наблюдений трое детей, родившихся у одной матери от трех разных мужчин, болели несахарным диабетом. Описана также семья, в пяти поколениях которой из 220 человек 35 страдали несахарным диабетом.
Следует отметить, что даже отсутствие анатомических изменений в ядрах гипоталамуса и гипофиза не может свидетельствовать о полноценной функции этой системы, так как не исключается нарушение процесса нейросекреции.
В развитии указанных форм несахарного диабета может также иметь значение снижение функциональной способности канальцевого эпителия реагировать на вазопрессин или усиленная инактивация гормона печенью и почками. В этих случаях наступает относительная недостаточность вазопрессина, в отличие от абсолютной, связанной с нарушениями синтеза этого гормона. Отмечено, что у многих больных с врождённым несахарным диа.бетом обнаруживается уродство почек (кистозная почка, расширение лоханок, мочеиспускательного канала, дегенеративные изменения в дисталыюй части канальцев нефрона и др.). Наблюдаемую у этих больных резистентность к питрессину объясняют снижением чувствительности канальцевого эпителия к вазопрессину, нарушением процессов реабсорбции воды и электролитов. R. Pmarede, Р. Czernichw (1980) изучали содержание вазопрессина в плазме и скорость инактивации пи-трессина у больных с идиопатическими формами несахарного диабета, врождённым заболеванием и др. У 7 больных с врожденным несахарным диабетом было отмечено усиление инактивации вазопрессина, в остальных случаях она была в пределах нормы. В большинстве случаев причиной заболевания была недостаточность либо отсутствие продукции вазопрессина, при психогенной полидипсии уровень его и инактивирующий тест были в пределах нормы.
В последние годы высказывается предположение о возможности различных патогенетических механизмов развития врожденных и идиопатических форм несахарного диабета.
Известно, что инактивация вазопрессина в печени и почках связана с ферментативной системой этих органов. Нарушение процессов инактивации, как уже указывалось, может привести к относительной недостаточности вазопрессина.
На этом первом этапе заболевания антидиуретическая активность поддерживает нормальное водное равновесие в обычных условиях, и симптомы недостаточности выявляются только при увеличенных нагрузках, при напряжении. В дальнейшем наступает истощение антидиуретической системы, и данная форма заболевания по сути уподобляется той, которая развивается при первичной недостаточности вазопрессина.
На протяжении длительного времени дебатировался вопрос о первичности основных признаков несахарного диабета - полиурии и полидипсии.
Было предложено три гипотезы о нарушении водно-солевого обмена при несахарном мочеизнурении.
1. Первичность полидипсии объясняется поражением соответствующих центров гипоталамуса. Роль анализатора жажды в механизме развития заболевания убедительно доказана работами И. Н. Журавлева (1954), Л. С. Ланецкой (1962) и др.
Приводятся многочисленные данные в подтверждение регулирующего влияния коры большого мозга на состояние водно-солевого обмена, изменение питьевой возбудимости, функцию мочеотделения и качественный состав мочи.
2. В основе несахарного диабета лежит потеря тканями способности связывать воду, что ведет к полидипсии, а затем - полиурии.
Эта гипотеза представляется устаревшей и мало убедительной, так как насыщение организма больного водой при капельном введении в прямую кишку не устраняет жажды, а проба на разведение не сопровождается ускоренным выведением жидкости, что подтверждается и нашими наблюдениями.
3. Первичность полиурии объясняется потерей способности почек концентрировать мочу из-за недостаточности вазопрессина, влияющего на концентрационную способность почек. Введение экстрактов задней доли гипофиза способствует увеличению реабсорбции воды в канальцах нефрона, что ведет к резкому уменьшению диуреза и тем самым снижает чувство жажды.
Опытами на гипофизэктомированных животных было показано, что полиурия при несахарном диабете предшествует полидипсии. Последняя развивается только после опорожнения водных депо. Подтверждает эту концепцию случай, описанный Т. Avili и соавторами в 1962 г.
Трудности в определении первичности полиурии или полидипсии в какой-то мере могут быть связаны с отсутствием четких критериев для дифференциальной диагностики несахарного диабета и психической полидипсии с почти идентичным течением заболевания. Можно считать установленным, что если в основе лежит недостаточность вазопрессина, то психическая полидипсия развивается вследствие нарушения чувства жажды при различных психогениях. Дифференцировать же эти заболевания сложно.
Как видно, многие вопросы этиологии и патогенеза несахарного диабета до настоящего времени не решены окончательно, что порождает различные подходы к оценке клинических данных и выбору терапевтической тактики.

Вы знаете, что Несахарный диабет и другие эндокринные заболевания часто проявляется на фоне других обменно-эндокринных нарушенийшаблоны для dleскачать фильмы

Автор новостиadminТеги новости
Новость опубликована 13-10-2011, 21:46, её прочитали 4919 раз.
Похожие публикации: